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はじめに
みなさんは先進医療という医療区分をご存じでしょうか。健康保険が適用されない高度な医療全体のことを指すと思われる方も多いかもしれません。
先進医療とは、厚生労働大臣が定める治療法や高度な技術を用いた医療で、保険の対象とすべきか評価を行うことが必要な療養を指します。
先進医療という名がついていますが、実際に認可されている先進医療には最先端の治療はほとんど入っていません。そのうえ指定されている病院数も少なく、それぞれの先進医療技術の対象患者のうち、実際に先進医療を利用している人は0.1～0.3％くらいしかいないといわれています。
保険の先進医療特約が本当に必要なのかどうか、それを判断するためにも先進医療とはなにか、どういう場合に適用されるのか、特約がない場合の負担額はどうなるか、などこの機会にぜひ知識を身につけておきましょう。
先進医療とはなに？
日本の医療制度では、国民が安全かつ有用な治療を受けられるよう、一定の有効性と安全性が評価された治療法のみ、公的医療保険の対象となる仕組みになっています。
しかし、医療は日々進歩しているため、公的医療保険に含める治療法も適宜見直しが必要となります。厚生労働省が公的医療保険の対象にするかどうか評価している治療や療養、技術を「評価療養」といい、先進医療もこのうちのひとつに含まれます。
特定の大学病院などで研究・開発された難病などの新しい治療や手術など、ある程度研究が進み実績を積んでその効果が認められると、厚生労働省に先進医療として認められるのです。先進医療は、将来的に公的医療保険の対象になるか評価中の治療・手術のため、公的医療保険の対象となるものもあれば外れるものもあり、先進医療の数や種類は随時変化しています。
■先進医療A （24種類）
先進医療技術とともに用いる医薬品や医療機器等について、薬機法上の承認・認証・適用があるものや、人体への影響が極めて小さいもののことです。
例：がんの陽子線治療・重粒子線治療など
■先進医療B（57種類）
薬機法上の承認等が得られていない医薬品や医療機器を用いた医療技術、もしくは薬機法上の承認等を得た医薬品・医療機器を用いていても、その実施にあたって重点的な環境や評価が必要とされるものを示しています。
例：早期胃がんの腹腔鏡下センチネルリンパ節生検など
先進医療の各技術の概要│厚生労働省
（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan03.html）
先進医療に掛かる費用
公的医療保険は、保険診療と保険外診療の併用、いわゆる「混合診療」が原則的に禁止されているため、治療内容に自由診療が含まれる場合、保険診療部分も含め保険外診療扱いとなり、全額自己負担となってしまいます。
しかし、先進医療は公的医療保険の適用とならない保険外診療「自由診療」の特例で、厚生労働省が「先進医療技術」と定めた診療を特定の医療機関で受けた場合のみ、保険診療との併用が認められます。先進医療にかかる費用は全額自己負担となりますが、その他の通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・注射・入院料など）は公的医療保険が適用されます。
ただ、先進医療には技術ごとに一定の施設基準が設定されており、基準を満たしたうえで届出を行った保険医療機関でなければ、先進医療を提供することはできません。もともと、先進医療は最先端の技術を用いて行うものなので、それなりの設備や環境が必要です。そのため、先進医療を受けられる医療機関は少なく、費用も高額になりやすいのが実状です。代表的なもので、がんの治療に用いられる重粒子線治療なら約300万円、陽子線治療なら280万円以上かかるとされてます。
例えば、がんの重粒子線治療を用いた先進医療の費用が300万円、公的医療保険適用内の費用が100万円であったケースの場合、以下のようになります。
自己負担額
●先進医療：300万円（全額自己負担）
●通常医療費：30万円（保険適用7割、自己負担3割の場合）
さらにこの30万円には、１カ月の自己負担額上限を超えた金額を給付する「高額療養費制度」が適用されるため、先進医療費300万円＋高額療養費の自己負担限度額（標準報酬月額によって35,400円～）
保険の先進医療特約とは
特約とは、メインとなる保険契約の基本保障に、任意で付加できるオプションのことです。先進医療単体の保険商品は少なく、医療保険やがん保険の特約として付加するケースがほとんどで、先進医療を利用したときにかかる費用の全額もしくは特約の上限内で保障するものです。
先進医療特約の保障内容について、医療保険に付帯させる場合はすべての先進医療が対象になりますが、がん保険に付帯させる場合は特約が使えるのはがんの治療に対するものだけに限定されます。
注意すべき点は？
利用率
日本の標準治療は高い医療水準を誇っており、先進医療を使わずとも保険診療で最適水準の医療を提供できていること、先進医療を実施している医療機関が少ないことなどから、対象患者のうち実際に先進医療を利用している人は0.1～0.3％くらいしかいないといわれています。
しかし、厚生労働省の令和元年度の先進医療の実績報告によると、平成30年7月1日から令和元年6月30日までの間で先進医療を受けた患者数は全国で3万9178人もいます。先進医療の利用状況は年々改善していて、平成27年から令和元年の5年間で先進医療の対象になる技術は108種類から88種類に減りましたが、実施医療機関数は786施設から1184施設に増えており、利用患者数も約1万人増えています。
先進医療を自分が受ける可能性があるかどうかを判断することは難しいですが、万が一の場合に備えておきたいという方は、掛け金によって先進医療特約を付加することを検討してもいいといえるでしょう。
保障上限金額
民間保険の先進医療特約は、先進医療を受けた際に特約の上限内で実費を保障するものです。特約を付加する際には、保障してもらえる上限金額を確認しておくことが必要です。最近の先進医療特約は、掛け金数百円で1000万～2000万円を保障上限金額としている場合が多いです。
また、従来の立て替え払いではなく、保険会社から医療機関へ直接支払うタイプも増えています。先進医療は通常、費用が高額なだけに、直接払いの方が立て替え払いよりも負担は少なくなりますが、直接払いの場合は保険会社指定の医療機関に限定される場合もあります。先進医療ができる病院は多くないため、通院可能な範囲の医療機関が保険の適用範囲内かどうか確認しましょう。
保険・特約の更新
先進医療特約には更新型と終身型があります。終身型は契約期間中に更新が発生せず、保険料は一定、保障内容も変わりません。一方、更新型は10年ごとに更新をするものが一般的で、更新の都度、保険料や保障内容が変わることもあります。
主契約の医療保険やがん保険が終身型だったとしても、先進医療特約は更新型であるという保険もあります。契約の際は保険と特約が、終身型か更新型かも確認しましょう。
保険会社各社の先進医療関連プランは？
保険会社各社がラインアップしている先進医療保障、先進医療特約はこういったものがあります。各社特色があることがわかります。
先進医療保障でがんに備える （太陽生命）
先進医療保険は高額になる可能性のある先進医療に備えることができます！！
（太陽生命ウエブサイト）
先進医療特約（コープ共済）
先進医療特約（先進医療保障）は、先進医療の技術料と受診に必要な雑費にあてられる一時金を保障します。治療の選択の幅を広げるためにもこの特約（保障）で備えると安心です。
（コープ共済ウエブサイト）
新先進医療特約（住友生命）
全額自己負担となる先進医療の技術料などを保障する特約です。「先進医療給付金」、「先進医療保障充実給付金」をお受け取りいただけます。ご加入後に新しく認められた先進医療技術も給付対象になります。
（住友生命ウエブサイト）
先進医療保障特約（明治安田生命）
この特約については単独でご契約いただくことはできません。
（明治安田生命ウエブサイト）
リンククロス コインズの特徴（SOMPOひまわり生命保険）
民間の医療保険に加入していない方でもリンククロス コインズなら単独で加入できます。公的医療保険ではまかなえない先進医療の保障を、インターネットから簡単にお申込みいただけます。
（SOMPOひまわり生命保険ウエブサイト）
まとめ
先進医療は、将来的に公的医療保険の対象になるか、評価中の治療・手術のため、技術料は全額自己負担となってしまいます。万が一、先進医療を利用するような病気になってしまった場合、経済的な理由で治療を諦めてしまうことになれば、本人はもちろん、家族も辛い思いをすることになります。先進医療特約は通常、保険料が数百円程度なので、悩んでいる方はとりあえず付加してみてもよいかもしれませんね。
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